Centralisering av förlossningarna av mycket små prematurer skulle spara liv

Forskningssamarbete mellan de medicinska enheterna vid Åbo universitetscentralsjukhus (Åucs), Åbo universitet och Imperial College universitet i London visar att risken för allvarliga hjärnskador hos mycket små prematurer ökar om bebisarna överflyttas tidigt från ett sjukhus till ett annat. Dödsrisken ökar också om dessa bebisar förlöses och vårdas på sjukhus som har lägre vårdnivå. Dessa resultat är av stor vikt för den brittiska prematurvården och bekräftar att vårdprinciperna i Finland ligger på en hög nivå.

Praxisen i prematurvården i Finland är långt före praxisen i Storbritannien. Foto: Pasi Leino.

Forskare vid Åucs har konstaterat i samarbete med forskare i Storbritannien att dödligheten hos barn som föds i England före 28:e graviditetsveckan (så kallade mycket små prematurer) stiger, om dessa barn förlöses och vårdas på sjukhus med lägre vårdnivå. Dessutom ökar risken för allvarlig hjärnskada om ett mycket litet prematurbarn flyttas då barnet är under två dygn gammalt. Undersökningen har publicerats i den medicinska referentgranskade tidskriften BMJ (British Medical Journal) 19 oktober 2019.1

– Cirka 95 procent av mycket små prematurer föds i Finland vid något at våra fem universitetssjukhus, medan motsvarande siffra i Storbritannien är endast ungefär 50 procent. Praxisen i Finland är långt före praxisen i Storbritannien, säger professor Liisa Lehtonen, avdelningsöverläkare vid Åucs barn- och ungdomsklinik.

Sjukhussystemen i Storbritannien och Finland är olika, men undersökningsresultaten är entydiga. Sjukhusflytt av mycket små prematurer måste på alla tänkbara sätt undvikas. Dessutom borde förlossningarna och den fortsatta vården av dessa barn centraliseras och ske på tertiärsjukhusnivå, det vill säga högsta vårdnivå.

– Resultaten visar att genom att undvika åtta sjukhusflytt förhindras hjärnskada hos ett prematurbarn. Också risken för prematurdöd minskar om dessa bebisar förlöses på sjukhus av samma vårdnivå som i Finland. Detta är en kraftig signal för de brittiska myndigheterna: organisationen måste ändras så att förlossningarna centraliseras. Detta lyckas ju i det glest befolkade Finland, och därför finns det ingen orsak att tvivla på att detta inte också skulle fungera i Storbritannien, konstaterar med. lic. Kjell Helenius, doktorand vid Åbo universitet.

Större överlevnad i Finland

I sin avhandling2 utredde med. dr Liisi Rautavaara redan för några år sedan att dödsrisken för små prematurer som föds före graviditetsvecka 32 i Finland fördubblas om bebisarna föds på sjukhus med lägre vårdnivå än universitetsklinik. Också en utredning som publicerats i år visar att sedan vi i Finland centraliserat förlossningarna till universitetsklinikerna har överlevnaden av små prematurer stigit från 80 % på 1990-talet till 90 % på 2010-talet. 3

Sjukhusflytt är en stor risk för prematurer

Ungefär hälften av mycket små prematurer föds i Storbritannien i sjukhus på primär- eller sekundärnivå. Specialutbildade transportteam flyttar prematurerna för fortsatt vård vanligen under barnets första levnadsdygn till sjukhus på tertiärnivå. Undersökningen utredde sambandet mellan dödligheten hos prematurer som fötts före graviditetsvecka 28 och allvarliga hjärnskador. Undersökningen utnyttjade en nationell brittisk databas över nyfödda. Man analyserade de registrerade uppgifterna för mer än 17 000 mycket små prematurer som fötts i England. Barnen indelades i tre grupper:

1. Kontrollgrupp: prematurer som föddes och vårdades på sjukhus på tertiärnivå (motsvarar våra universitetssjukhus i Finland)
2. Prematurer som överflyttades till annat sjukhus: prematurer som föddes i sjukhus på sekundärnivå och flyttades till annat sjukhus
3. Sjukhus av lägre sekundärnivå: prematurerna föddes och vårdades på dessa sjukhus

Resultaten visade att bebisarna som överflyttades (grupp 2) hade mer än dubbel risk för allvarlig hjärnskada jämfört med kontrollgruppen (grupp 1). Dödligheten var i stort sett samma.

Prematurerna som föddes och vårdades på sjukhus av lägre sekundärnivå (grupp 3) hade 34 % större risk att dö än bebisarna i kontrollgruppen (grupp 1). Förekomsten av allvarliga hjärnskador var i stort sett samma.

Bland prematurerna som överflyttades till annat sjukhus (grupp 2) var risken för allvarlig hjärnskada mer än dubbel också jämfört med dem som vårdades på sjukhus av lägre vårdnivå (grupp 3), men dödligheten var i stort sett lika.

Man använde statistiska metoder för att få prematurerna i de olika grupperna jämförbara med varandra. På detta sett blev inverkan av omständigheter som inverkar på slutresultatet mycket lika för alla grupper. Sådana omständigheter är barnets födelsevikt, längden av graviditeten och kortisonbehandling för att påskynda lungornas mognad.

Mer information:

1Publicerad i BMJ: Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching 

2https://jyu.finna.fi/Record/jykdok.1156323?lng=en-gb

3Helenius K, Gissler M, Lehtonen L. Trends in centralization of very preterm deliveries and neonatal survival in Finland in 1987-2017. Transl Pediatr 2019;8(3):227-232

Text: Sini Silvàn